ابعاد پیدا و پنهان حذف غربالگری اجباری

مقدمه

یکی از جنجالی‌ترین و پرمناقشه‌ترین طرح‌های اخیر مجلس شورای اسلامی، طرح «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» بود. این طرح ۷۴ ماده متنوع دارد که دو ماده ۵۳ و ۵۶ کل طرح را تحت الشعاع خود قرار داده است. موادی که به عنوان حذف اجباری غربالگری جنین شناخته می‌شوند. این طرح از آن جهت جنجالی است که یکبار دیگر پروپاگاندای رسانه‌ای عملکرد مجلس را نشانه گرفت و از آن جهت پرمناقشه که همه خانواده‌های ایرانی را درگیر و نگران کرد.
ماجرا به توئیت سرکار خانم دکتر کبری خزئلی، رئیس شورای فرهنگی- اجتماعی زنان در شبکه اجتماعی توئیتر بر می‌گردد. ایشان در این توئیت ضمن تبریک به مادران و کادر درمان اعلام داشتند اجبار به غربالگری جنین توسط نمایندگان انقلابی مجلس حذف شد. ایشان اعتقاد داشتند طرح اجبار به غربالگری باعث قتل جنین می‌شد. پس از این موضع گیری رسمی، واکنش‌های مثبت و منفی از سوی متخصصین، پزشکان و حتی فعالان اجتماعی و سیاسی شاهد بودیم. در این یادداشت تلاش می‌شود ضمن بررسی مواد مذکور، نظرات موافقان و مخالفان طرح نیز ذکر شود.

قانون سقط جنین (اجبار به غربالگری جنین)

قانون سقط درمانی در خرداد سال ۱۳۸۴ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. بر اساس این قانون، مادر باردار که جنین وی مبتلا به عقب‌ماندگی ذهنی یا ناقص‌الخلقه باشد، درصورتی که دچار عسر و حرج (مشقت و ناتوانی) گردد، می‌تواند جنین خود را قبل از چهار ماهگی بارداری سقط نماید. سقط جنین بایستی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تایید پزشکی قانونی و همراه با رضایت زن صورت می‌گرفت.
از سوی دیگر به دلیل ایجاد ترس بین پزشکان و کادر درمان، بانوان را به سمت غربالگری ارجاع می‌دادند. در صورتی که پزشک، مادر را به غربالگری ارجاع نمی‌داد و فرزند دارای مشکل متولد می‌شد، امکان شکایت از پزشک و لزوم پرداخت دیه و هزینه درمان طفل بر عهده پزشک بود. این امر باعث شده بود که پزشکان به دلیل ترس از محاکمه تمامی موارد را به غربالگری ارجاع دهند و به طور کلی این موضوع به صورت اجباری اجرا می‌شد.

این طرح چه پیامد‌های به همراه داشت؟

۱- آمار‌ها حکایت از آن داشت زنان بارداری که بر مبنای معیار‌های پزشکی قانونی مشمول سقط درمانی هستند، اما بعد از چهار ماهگی جنین مراجعه کرده و راه قانونی برای سقط نداشتند، اغلب اقدام به سقط غیر قانونی کرده و از میان آن‌ها فقط ۱۱ درصد به بارداری خود تا زایمان ادامه داده‌اند.
۲- بسیاری از تست‌هایی که در پزشکی انجام می‌شوند دارای درصد‌های مختلفی از عدم قطعیت هستند و کمتر تستی را خواهیم یافت که بتواند با حتمیت روی موضوعی صحه بگذارد؛ میزان خطای تست‌های غربالگری تا ۱۵ درصد اعلام شده است. یعنی از هر صد کودکی که آزمایش غربالگری بعمل می‌آید و پزشک به خانواده آن‌ها اعلام می‌کند که کودک بایستی سقط شود. ۱۵ فرزند بدون هیچ گونه مشکلی سقط می‌شود و در واقع کادر پزشکی دچار اشتباه و خطا می‌شوند.

طرح حذف اجبار به غربالگری جنین (حذف قانون سقط جنین)

طبق این طرح ارجاع مادر باردار به غربالگری ناهنجاری جنینی توسط پزشک تخلف نبوده و نباید محاکمه گردد. از سوی دیگر هر گونه توصیه مادران باردار توسط کادر بهداشت و درمان بایستی در چهارچوب و ملاحضاتی صورت گیرد که شامل مواد و تبصره‌ها ذیل است.

ماده ۵۳

جهت استاندارد سازی، نظارت، پایش و ارزشیابی در مواردی که به درخواست والدین و با تجویز پزشک متخصص آزمایش تشخیص ناهنجاری جنین تجویز گردد، باید اطلاعات مادر، پزشک، مستندات، دلایل تجویز یا اقدام را در پرونده الکترونیک سلامت بیمار و سامانه ماده ۵۴ این قانون درج و بارگذاری نماید.

ماده ۵۶

سازمان پزشکی قانونی مکلف است حداکثر سه ماه پس از ابلاغ این قانون دستورالعمل اجرایی سقط را در شورایی مرکب از رئیس سازمان پزشکی قانونی کشور به عنوان رییس شورا، سه فقیه مجتهد متجزی در فقه پزشکی به تعیین رئیس قوه قضاییه، سه نفر متخصص مرتبط با معرفی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، یک نفر متخصص پزشکی قانونی با معرفی ریاست سازمان پزشکی قانونی و یک نفر قاضی دیوان عالی کشور به پیشنهاد رئیس قوه قضاییه و یک نفر نماینده عضو کمیسیون بهداشت مجلس به عنوان ناظر، تدوین و تصویب نماید. مصوبات با اکثریت آراء و مشروط به رأی موافق حداقل دو فقیه، لازم الاجراء بوده و پس از آن قانون سقط درمانی مصوب ۲۵ / ۰۳/ ۱۳۸۴ نسخ می‌گردد.
کلیه مراکز پزشکی قانونی مکلفند بر اساس دستورالعمل ابلاغی، موارد مشمول را به کمیسیون سقط قانونی ارجاع نمایند. این کمیسیون که مرکب از یک قاضی ویژه، یک پزشک متخصص متعهد و یک متخصص پزشک قانونی می‌باشد، با رعایت اصل (عدم جواز سقط در موارد تردید) براساس دستورالعمل فقهی مربوط، با اکثریت آرا مشروط به اینکه قاضی عضو کمیسیون موافق آن باشد، اقدام به صدور رای می‌نماید. این رای قطعی است.

مزایای طرح حذف اجبار به غربالگری

یکی از نکات روشن این طرح حضور و مشارکت دستگاه‌ها و کاهش تعارض منافع سیستم نظارتی است. به طوری که امکان نظارت مستقیم و غیر مستقیم نهاد‌های مختلف کشور از جمله سازمان پزشکی قانونی کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، قوه قضائیه، مجلس شورای اسلامی و فق‌های مجتهد به صورت سالانه در نظر گرفته شده است. در حالی که عدم وجود نظارت جامع بر شورای صادرکننده حکم سقط در قانون قبل از جمله چالش‌های آن بود.
مسئله دیگر نگاه یکجانبه و تک بعدی به مسئله سقط جنین بود که در این طرح تلاش بر آن شد که از ابعاد مختلف، یک پدیده و مسئله اجتماعی مورد بحث قرار گیرد. در قانون سال ۱۳۸۴ پدیده سقط جنین صرفاً بعد پزشکی داشت، ولی در این طرح از ابعاد اجتماعی و فقهی نیز مطمح نظر قرار می‌گیرد.
نظر مخالفان طرح حذف غربالگری اجباری
دکتر اشرف سماوات رئیس اداره ژنتیک وزارت بهداشت اشاره داشتند آنچه باعث شده نهاد‌های علمی، وزارت بهداشت، بخش پیشگیری، درمان و حقوقی وزارتخانه و حتی وزارت رفاه و تامین اجتماعی با این طرح مخالفت کنند، بحث رشد جمعیت و طرح جوانی جمعیت نیست، بلکه موادی در آن است که به رشد جمعیت اساساً ربطی ندارد، ولی باعث ایجاد محدودیت شدید غربالگری و سقط قانونی می‌شود و این سلامت کودکان را دچار مخاطره می‌کند و بر مرگ و میر جمعیت می‌افزاید.
ایشان اعتقاد دارند که در ماده ۵۶ به جای آنکه یک نهاد تخصصی بررسی را انجام بدهد و اشکالات احتمالی اجرایی را شناسایی و تصمیم گیری کند، دستورالعمل‌ها به نهادی می‌رود که تعریف درستی از آن نشده است، در دنیا هم سابقه نداشته یک امر تخصصی سلامت را نهاد دیگری تایید کند که اصلاً ساز و کار لازم این موضوع را ندارد.
سوال خیلی مهم این است که در گذشته سقط درمانی و قانونی را شورای نگهبان تایید کرده، وقتی موضوع توسط شورای نگهبان که نهاد اصلی تایید شرعی بودن و انطباق قوانین با قانون اساسی است و شش فقیه منتخب، ولی فقیه و شش حقوقدان مجرب دارد، چرا باید قانونی با این استحکام به جایی برای بررسی منتقل شود که نهایتاً ۲ فقیه منتخب قوه قضاییه در موردش نظر بدهند؟
اگر شناسایی درستی صورت نگیرد، جنین‌های ناقص الخلقه افزایش پیدا می‌کنند، این‌ها جمعیت را افزایش نخواهند داد، چون اکثرا درگیر مرگ زودرس می‌شوند، بسیاری از آن‌ها زیر ۵ سال فوت می‌کنند، این کودکان جدا از اینکه خیلی زجر می‌کشند، باعث ایجاد مشکلات زیادی برای مادر و خانواده‌ی خودشان هم می‌شوند. همچنین در صورتی که آزمایشات بارداری صورت نپذیرد در سال حدود ۷۰ هزار تولد نوزاد با ناهنجاری‌های شدید داریم که فقط نصف این‌ها قابل مداخله و شناسایی است..

نظر موافقان طرح حذف غربالگری اجباری

دکتر حسین روازاده؛ پزشک و پژوهشگر طب ایرانی ـ اسلامی به عنوان موافق این طرح اعلام داشتند که سندروم داون یک ناهنجاری با احتمال بروز یک در هزار تولد است؛ این عارضه پس از ۳۵ تا ۴۰ سالگی افزایش می‌یابد؛ برای تشخیص آن در نظام بهداشت کشور از تست‌های تکمیلی غربالگری همچنین تست تهاجمی آمنیوستز یا تست ژنتیک استفاده می‌شود که این امر سقط‌های بسیاری را به‌همراه داشته است؛ پس از سال‌ها خسارات غیرقابل جبران در امر جمعیت، مجلس در حال اصلاح این رویه غلط است.
بالا بودن میزان درصد بارداری‌های غربالگری‌شده سالانه در ایران حدود ۹۵ درصد است در حالی که در کشور‌های غربی نزدیک ۳۰ درصد است و عمدتاً این تست‌ها برای مادران ۳۵ سال به بالا در نظر گرفته می‌شود؛ ارجاعات برای تست‌های تکمیلی نیز در کشور‌هایی مانند انگلیس، کانادا و استرالیا زیر ۵ درصد است، اما در ایران به‌طور میانگین ۱۵ درصد است؛ ارجاع مادران باردار برای تست از سوی پزشکان با بی‌احتیاطی صورت گرفته است چرا که مجازات سنگین در صورت تولد نوزاد داون برای پزشک در نظر گرفته می‌شود و پزشکان از ترس این مجازات، اکثر مادران باردار را به غربالگری ارجاع می‌دهند.
با توجه به مطالعاتی که در ایران انجام شده است، اگر به‌فرض یک‌میلیون مادر باردار را در نظر بگیریم، ۹۵۰ هزار نفر از آن‌ها برای انجام غربالگری با هزینه نزدیک به ۵۰۰ هزار تومان که پوشش بیمه هم ندارد، ارجاع داده می‌شوند؛ نزدیک به ۱۵۰ هزار نفر از آن‌ها به‌عنوان بارداری مشکوک به داون به تست‌های تکمیلی ارجاع می‌شوند که بیش از ۴ میلیون هزینه دارد و از این تعداد ۲۰ هزار نفر به‌خاطر هزینه‌ها و ترس از سندروم داون، سقط جنین غیرقانونی می‌کنند.
۳۰ هزار نفر هم بدون تست تکمیلی، اما با بار روانی و ترس بارداری را ادامه می‌دهند که اکثر آن‌ها کودک سالم به دنیا می‌آورند؛ در این بین ۱۰۰ هزار نفر با تحمیل هزینه و بار روانی شدید و ترس، تست‌های تکمیلی را انجام می‌دهند که این تست‌ها تهاجمی هستند و نزدیک به ۲ هزار سقط جنین سالم به‌خاطر تست آمنیوسنتز صورت می‌گیرد و ۹۷ هزار نفر کودک سالم نتیجه تست‌ها است و تنها ۱۰۰۰ گزارش جنین سندروم از یک‌میلیون ارائه می‌شود که سقط می‌شوند؛ گزارشی از سوی دانشگاه تهران در این زمینه صورت گرفته است و نشان می‌دهد که برای کشف یک جنین مبتلا به سندروم داون در برنامه غربالگری، ۱۶ جنین سالم را سقط می‌کنند. غربالگری مادران باردار در سال‌های اخیر ضربات خطرناک و غیرقابل جبرانی بر پیکره جمعیتی ایران وارد کرد و سالانه نیم میلیون جنین سالم ایرانی را از این طریق از بین برده‌اند.

وضعیت کشور‌های دنیا در خصوص غربالگری جنین چگونه است؟

بررسی‌ها نشان می‌دهد طرح غربالگری تنها اختصاص به ایران ندارد بلکه هرکشوری سیاست‌های غربالگری متفاوتی را در پیش گرفته است. به طور مثال کشور‌های اروپایی ضمن پیروی از سیاست‌های داخلی، عضو سازمان «یوروکت» هستند که در اروپا نظارت ناهنجار‌های مادرزادی نوزادان قبل از تولد را بر عهده دارد. در کشور‌های اروپایی مثل اتریش، بلژیک، دانمارک، فرانسه، ایتالیا و سوئد انجام آزمایش‌های غربالگری به زنانی توصیه می‌شود که با خطر تولد نوزاد معلول یا مبتلا به سندروم دان و بیماری‌های خطرناک مشابه مواجه هستند و بیمه نیز هزینه انجام این آزمایشات را پوشش می‌دهد.

نتیجه گیری

از جمله اقدامات مفید و موثر مجلس شورای اسلامی، طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده است. آمار‌های رسمی، نرخ جمعیت و فرزندآوری در ایران را با رشد منفی نشان می‌دهد به گونه‌ای که در سی سال آینده توازن جمعیتی کشور به سمت پیری و سی درصد جمعیت کشور را کهنسالان تشکیل خواهند داد که این مسئله پیامد‌های اجتماعی، اقتصادی و حتی امنیتی به همراه دارد. در این شرایط لازم است اقدامات سریع، کارشناسی و به دور از حواشی رسانه‌ای از سوی نهاد‌های قانونگذاری و سیاستگذاری صورت پذیرد. مجلس شورای اسلامی ضمن درک خطر مذکور به ارائه طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده پرداخت. این طرح با ۷۴ ماده، خانواده را به فرزندآوری تشویق و سازمان‌ها و نهاد‌های دولتی را ملزم به حمایت از خانواده‌ها می‌کند. اما کل طرحِ جوانی جمعیت و حمایت از خانواده تحت الشعاع دو ماده ۵۳ و ۵۶ قرار گرفت. موادی که به عنوان حذف غربالگری اجباری یا حذف قانون سقط جنین از آن یاد می‌شود. مواد مذکور موافقان و مخالفان زیادی به همراه داشت. مخالفان طرح ادعا می‌کنند که این طرح نه تنها در جهت افزایش جمعیت نیست بلکه باعث افزایش کودکان ناقص الخلقه می‌شود که خود هزینه‌های سنگین اقتصادی، اجتماعی و روانی را به خانواده‌ها و دولت تحمیل می‌کند. همچنین این گروه معتقدند نهاد تخصصی وزارت بهداشت مشروعیت و صلاحیت تصمیم گیری در این حوزه را دارا می‌باشد.
از سوی دیگر موافقان طرح استدلال می‌کنند که این طرح با غربالگری جنین هیچ گونه منافاتی ندارد بلکه نباید غربالگری اجباری را به خانواده‌ها تحمیل کرد. از سوی دیگر با توجه به این که سقط جنین صرفاً امر پزشکی نیست و نمی‌توان تک بعدی به مسئله نگاه کرد لازم است نهاد‌های دیگر نیز مداخله کنند. همچنین موافقان اشاره دارند که با توجه به درصد خطا‌های موجود در حوزه پزشکی، قانون سقط جنین باعث مرگ هزاران انسان سالم بی گناه می‌شود.
در نتیجه با توجه به موارد مذکور بایستی اذعان داشت طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده نشان از درک نمایندگان محترم شورای اسلامی از وضعیت خطرناک جمعیت ایران در آینده است. متاسفانه پروپاگاندای رسانه‌ای از سوی مخالفان در افکار عمومی این مسئله را نشر داد که این طرح با غربالگری جنین مخالفت دارد و در آینده نزدیک شاهد تولد نوزدان ناقص الخلقه خواهیم بود؛ لذا پیشنهاد می‌گردد نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی ضمن شنیدن نظر کارشناسان و متخصصان در خصوص دو ماده فوق الذکر، در رسانه‌ها ضرورت و اهمیت طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده بازگو شود.